Negli ultimi anni, con l’aumento degli inquinanti e dell’industrializzazione degli ambienti di vita occidentali, si è osservato un aumento esponenziale delle malattie respiratorie che nei distretti otorinolaringoiatrici diventano spesso fastidiose tonsilliti, riniti, adenoiditi e sindromi ostruttive respiratorie

Con le numerose epidemie stagionali di virus respiratori, favorite dalla frequentazione di ambienti chiusi e popolati come è avvenuto a motivo degli sbalzi climatici invernali-primaverili, o all'aria aperta con la complicità delgi allergeni respiratori, ma con basse temperature atmosferiche, si assiste al diffondersi di episodi ricorrenti di raffreddori e mal di gola che diventano spesso delle vere e proprie tonsilliti. Se a questo sommiamo apparati di filtraggio e riscaldamento/raffreddamento dell'aria climatizzata degli ambienti chiusi in non perfetta efficienza, otteniamo che gli ambienti frequentati divengono delle camere di coltura di germi per la gola.
È importante differenziare tali forme infiammatorie (faringiti, tonsilliti, laringiti, tracheiti), soprattutto in relazione alla scelta terapeutica da effettuare (antibiotici, antinfiammatori, ecc). Il ripetersi di episodi infiammatori, in numero di 4 5 nel corso dell’anno, pone spesso di fronte alla necessità di scegliere se sottoporsi all'asportazione delle tonsille stesse.

L'intervento di tonsillectomia è però utile e risolutivo solo se le indicazioni sono corrette e quindi se ad essere ammalate sono veramente le tonsille e non le strutture vicine ad esse. Questo problema può essere facilmente diagnosticato e messo a fuoco da una visita specialistica otorino con esecuzione di alcuni esami specifici. Tale attenzione deve essere posta a maggior ragione quando ad ammalarsi di gola sono i bambini. In questi casi la valutazione dell'utilità di un eventuale intervento chirurgico di asportazione delle tonsille deve essere più che mai articolata e deve tenere conto dei costi in termini di salute e dei benefici derivanti dalla scelta di tenere o meno le tonsille. L'intervento di tonsillectomia è comunque ancora oggi la procedura chirurgica più comune realizzata sui bambini, con più di 600mila interventi l'anno negli USA.
 

Di recente è stata introdotta con brillanti risultati una nuova metodica di tonsillectomia mediante radiofrequenze

Nel corso degli anni sono state proposte numerose tecniche chirurgiche per migliorare il risultato intra e post operatorio della tonsillectomia.
Del tutto di recente è stata introdotta con brillanti risultati una nuova metodica di tonsillectomia mediante radiofrequenze (quindi senza adoperare la lama del bisturi per tagliare i tessuti) basata su un innovativo processo, che impiega una radiofrequenza bipolare per la rimozione rapida e precisa del tessuto tonsillare con minimi danni termici alle aree circostanti.
L'intervento eseguito con tale metodica (Coblator©) consente una notevole riduzione di: dolore postoperatorio (durata e intensità), dolore in prima giornata post operatoria, consumo di analgesici per il dolore, numero di giornate postoperatorie con alimentazione liquida, numero di giorni di scuola perduti (o di giorni di lavoro per gli adulti), febbre, nausea ed emorragie.
La minore durata ed intensità dei disagi postoperatori dopo l'intervento con radiofrequenze sono spiegati dal fatto che nell'asportazione della tonsilla viene esercitato un minore traumatismo e non si adoperano punti di sutura. I vantaggi di tale procedura sono facilmente immaginabili per i pazienti adulti, ma ancor più per i bambini, che possono sopportare l'intervento chirurgico senza quell'assillante problema del dolore che tradizionalmente ha sempre accompagnato la tonsillectomia.
Per quei casi in cui si vuole evitare l’asportazione completa delle tonsille, per esempio quando si vuole solo ridurre il volume tonsillare o chiudere le cripte (i buchini aperti sulla superficie della tonsilla) esiti di precedenti infezioni, oggi è possibile eseguire una tonsillotomia parziale sempre con l’impiego della tecnologia coblator©. Si può quindi risparmiare l’organo tonsillare, spesso di preziosa utilità in età pediatrica, procedendo ad un rimodellamento della tonsilla e ed una sua ripulitura superficiale (resurfacing), utile ad esempio nella risoluzione dei casi di ostruzione respiratoria anche notturna legata all’ ingombro tonsillare (roncopatia).
In tutti i casi in cui invece l'intervento chirurgico non è indicato, esistono delle novità in campo di terapie mediche. Queste possono essere somministrate nella fase acuta al fine di ridurre la durata e l'intensità del dolore e dell'infiammazione della gola. Quando però è possibile, si preferisce sempre mettere in atto dei trattamenti di prevenzione prima della stagione invernale, che consistono anche nel rafforzare con medicinali specifici le difese immunitarie della gola stessa e nel rimuovere tutte le cause nasali o faringee che rappresentano dei fattori di rischio per il ripetersi di episodi di mal di gola e tonsilliti (ostruzione nasale, infezioni concomitanti, ristagno di catarro, ecc).

Quando il russamento è legato alla cattiva respirazione nasale

Capita sempre più spesso di imbattersi nel fastidioso inconveniente della cattiva respirazione associata o meno ad un perenne stato di raffreddamento del naso e delle prime vie respiratorie in genere. Tale condizione ostruttiva può essere accompagnata da una forma di vera e propria roncopatia (russamento) con sindrome delle apnee del sonno. I più aggiornati dati epidemiologici ci dicono che il fenomeno è in costante aumento nelle aree cittadine ed industrializzate, a motivo degli agenti inquinanti che respiriamo nella vita quotidiana delle città (gas, prodotti della combustione dei motori, smog, inquinanti degli ambienti lavorativi, ecc.). Anche durante l’attività sportiva, le nostre vie respiratorie possono correre qualche rischio, quando ci si allena in ambienti confinati quali palestre con scarsa aerazione ed igiene degli impianti di condizionamento in relazione al numero di persone presenti, ma anche all’aperto quando ci si trovi in zone cittadine o limitrofe ad impianti inquinanti.
La causa della cattiva respirazione nasale è quasi sempre da ricercare nell’ingrossamento, ipertrofia per dirla con termini otorinolaringoiatrici, dei turbinati. I turbinati non sono una patologia o un nemico da combattere che è cresciuto in maniera patologica nel nostro naso; sono invece delle preziose strutture osteo-mucose in grado di riscaldare l’aria che inspiriamo prima che raggiunga i polmoni, umidificandola, filtrandola e condizionandola. Ecco pertanto che oggi, in quei casi in cui una condizione irritante, l’abuso di spray vasocostrittori nasali o una semplice rinite allergica, abbiano determinato l’ipertrofia dei turbinati sono stati messi a punto metodi poco invasivi per il trattamento efficace di tale condizione sempre nell’ottica di rispettare la utile funzione delle mucose. In passato i turbinati venivano bruciati o addirittura tagliati con forbici e bisturi, quando non se ne conosceva a pieno la loro utilità.
 
 
Oggi eseguiamo invece trattamenti molto conservativi per la riduzione del volume dei turbinati senza tagli ne suture e soprattutto senza sanguinamenti e quindi senza i fastidiosi tamponamenti nasali di una volta.  A tale scopo adoperiamo l’energia a radiofrequenze che è in grado di “sgonfiare” il turbinato ingrossato senza traumi e senza dolore, in trattamenti di day-surgery.
 
 
A differenza delle precedenti tecnologie a radiofrequenze, che richiedevano 2-3 sedute ripetute, oggi è sufficiente una singola applicazione per risolvere il problema: quindi chi è affetto da ipertrofia dei turbinati lo continua ad essere per una sua scelta, in quanto oggi con minimo sforzo il problema può essere risolto! La stessa filosofia consente la bonifica endoscopica delle poliposi nasali, con l’impiego di nuovi manipoli coblator a fianco dei micro-debrider per il drenaggio e toilette dei seni paranasali con risoluzione microinvasiva della sinusopatia.
 

Tali trattamenti a radiofrequenze (Coblator), eseguiti con tecnica endoscopica, a motivo della loro minima invasività e dell’assenza di dolore, sono applicabili anche a pazienti in età pediatrica grazie alla recente introduzione di un manipolo dedicato sottile. In tale fascia di età appare ancora più evidente l’importanza di una metodica non traumatica, e che rispetta la funzione del turbinato senza provocare cicatrici ne alcuna diminuzione della sua preziosa attività di filtro dell’aria respirata. Per minimizzare ulteriormente il trauma nasale del trattamento a radiofrequenze abbiamo messo a punto una metodica “Single Insertion Site” (SIS) introducendo il concetto di chirurgia compartimentale dei turbinati, per cui il turbinato subisce una singola puntura durante tutta la durata della decongestione per raggiungere tutte le sedi ipertrofiche, con notevoli vantaggi in termini di dolore, sanguinamenti e cicatrizzazioni mucose (www.sidero.it).
 
 
Inoltre, le conoscenze odierne circa la fisiologia dei turbinati ci hanno indotto alla messa a punto di interventi “riparativi” a carico dei turbinati stessi, quando questi ultimi siano stati tagliati o bruciati in corso di precedenti interventi chirurgici. Sempre in tecnica endoscopica siamo oggi in grado di “ricostruire” i turbinati rovinati e ripristinare la loro funzione all’interno del naso.

 

 
Quando è il palato molle ad essere ingrossato o prolassato si eseguono i medesimi trattamenti miniinvasivi con radiofrequenze per ottenere un rimodellamento di tali strutture responsabili del russamento e delle apnee.

 

Quindi chi ha necessità di migliorare le performance respiratorie, ma anche chi vuole più semplicemente migliorare la qualità della vita e del respiro recuperando un buon flusso aereo, olfatto e riducendo i raffreddori, può vantaggiosamente usufruire  dei benefici di queste nuove tecniche endoscopiche.
L’esame diagnostico principe è rappresentato dalla polisonnografia, che tramite uno strumento computerizzato multicanale collegato al paziente per la durata di una notte, consente di avere una diagnosi precisa della roncopatia con analisi dei parametri del sonno (durata delle apnee, eventuali danni cardiocircolatori, ecc).
Le terapie mediche, con le nuove molecole per uso locale nasale e per bocca, insieme ai moderni vaccini antiallergici nasali e sublinguali completano il quadro terapeutico al fine di alleviare quei piccoli fastidi legati alla secrezione nasale ed alle riniti, come supporto pre e post-trattamento con radiofrequenze.

Le adenoidi possono anche esse responsabili di ostruzione respiratoria con malformazione secondaria del palato e del mascellare superiore. L’integrazione con le specialità di confine, maxillo-facciale, ortodonzia, allergologia, pediatria, è in questo caso di fondamentale utilità per l’inquadramento corretto del paziente adenoideo. L’ingrossamento delle adenoidi interessa in modo specifico e prevalente i bambini, ma non è infrequente imbattersi in una persistenza di tessuto adenoideo ipertrofico anche nell’età adulta. Con un esame a fibre ottiche è molto agevole e rapido porre diagnosi di ipertrofia adenoidea, quantificando il grado di ostruzione nasale.
Oggi abbiamo messo a punto un nuovo protocollo (www.sidero.it) per la rimozione precisa e selettiva del tessuto adenoideo con la radiofrequenze coblator erogata da un manipolo specifico malleabile sottile. La novità consiste nell’esecuzione dell’intervento sotto controllo video-endoscopico trans nasale, ed approccio della radiofrequenze attraverso la bocca con opportuno modellamento del manipolo per raggiungere il rinofaringe. Con tale metodica la asportazione delle adenoidi è divenuto un intervento esangue, selettivo, preciso e con rapido recupero del paziente alle normali attività, sia bambini che adulti (Tab.I).

PROTOCOLLO PERSONALE PER LA TERAPIA CHIRURGICA MICROINVASIVA COBLATOR-ASSISTITA DELLE ADENOIDI IN VIDEOENDOSCOPIA TRANS-NASALE

Strumentario ottico sottile pediatrico per osservazione trans-nasale del cavo adenoideo collegato a video
-Apribocca autostatico pediatrico
-Manipolo Coblator Procise malleabile modellato opportunamente per raggiungere in maniera selettiva e precisa i recessi adenoidei rinofaringei e periturbarici
-Soluzione fisiologica isotonica fredda per irrigazione continua del campo adenoideo (mantenuto in questo modo pulito e rinfrescato per minimizzare il dolore)
-Micro-aspiratore nasale ed aspiratore atraumatico orofaringeo
-Cotonoidi con anestetico per uso locale
Tab.I


Infine, per il trattamento delle rinosinusiti è stata di recente introdotta anche in Italia una metodica rivoluzionaria statunitense che prevede la dilatazione endoscopica degli osti dei seni paranasali con palloncino (sinuplastica dilatativa). La filosofia di questo approccio ricorda quanto avviene nella dilatazione vascolare in emodinamica con gli interventi di angioplastica dilatativa con palloncino, da cui sono derivati alcuni device utilizzati in otorino. Con tale tecnica è possibile canalizzare i seni facciali ed eseguire lavaggi medicati senza abbattimento osseo, tagli o strappi della mucosa. I risultati più vantaggiosi li abbiamo ottenuti nel trattamento delle sinusiti frontali, in cui la atraumaticità della metodica, comparata alle tecniche chirurgiche precedenti, consente la risoluzione delle infiammazioni con minimo disagio per il paziente, sia adulto che bambino. Una volta posizionato con l’ausilio di un catatere guida il palloncino in corrispondenza dell’ostio sinusale che vogliamo aprire, si procede alla manovra di gonfiaggio con determinazione di microfratture e dilatazione della via di accesso al seno che risulterà così di nuovo canalizzato e fisiologicamente aerato.